一次被即将遗忘的SARS病毒泄露事故

                       


2月15日即今天，科技部社会发展科技司司长吴远彬在国务院联防联控新闻发布会上介绍，为加强规范管理和服务，高效有序推进全国应急科技攻关，科技部出台了《关于加强新冠病毒高等级病毒微生物实验室生物安全管理的指导意见》。

吴远彬介绍，《意见》要求实验室发挥平台作用，服务科技攻关需求。同时，各主管部门也强调要加强对实验室，特别是对病毒的管理，确保生物安全。

确实，病毒研究利国利民，但与此同时，对病毒的安全管理也非常重要。吴远彬的这次讲话，让人想起一件16年前的SARS病毒泄露往事。实际上，由于时间太久，此次病毒泄露事件，很多人已经淡忘了。

事件发生在2004年4月，当时，肆虐全球的“非典”过去不到一年。




十年后的2014年7月25日，《中国科学报》刊发的一篇文章说：2004年4月，SARS疫情重又进入人们的视线。只是在这次SARS疫情中，肇始之地显得身份特殊。没错，这一次SARS疫情正是源自实验室：随后的调查证实这次SARS疫情源于中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（以下简称病毒所）的实验室感染（在2003年SARS疫情平息后，病毒所被卫生部指定为SARS毒株的6家保管单位之一）。

文章说，这次疫情，北京和安徽两地共出现9例SARS确诊病例，在短短的几天内有862人被医学隔离。




这一篇文章并不长，但透露的信息却极为重要。实际上，2004年的这次SARS泄露事件，多家媒体嗅到后并马上跟进。其中就包括《财经》杂志。

泄露事件发生后不久的2004年5月25日，《财经》杂志刊登了相关细节：被感染者的宋某是安徽医科大学在读研究生，3月7日至23日，她在北京病毒所腹泻实验室实习。

事后证实，宋某实际上的工作并不能接触到SARS病毒。

3月23日晚，她乘火车回合肥。其实此时，她并不知道，自己已在实验室感染了SARS病毒。报道说，3月25日，宋某感到全身酸痛、发热、身体不适，自服感冒药、抗生素，症状未有缓解。

3月27日，宋某乘火车返京。3月29日到北京市健宫医院就诊，以肺炎入院治疗。该医院护士李某曾护理过宋某。4月5日护士李某开始出现寒战、发热、咳嗽等症状，4月7日收入健宫医院治疗。因治疗后病情无好转，14日转入北京大学人民医院重症监护室治疗。

4月2日，宋某乘火车返回安徽淮南，在淮南矿二院治疗。据《财经》了解，当时病毒所并非没有对宋某的症状表示过怀疑，但是“后来她妈把她接到安徽去了”，便未继续追查。

当年4月4日，宋某以病毒性肺炎转入安徽医科大学附属第一医院继续治疗。其母魏某3月31日以后一直陪护宋某。4月8日，魏某开始出现发热症状，以不明原因病毒性肺炎在安徽医科大学附属第一医院入院治疗。


4月19日，宋某母魏某病情突然加重，经抢救无效死亡。



《南方周末》的调查与《财经》的文章基本一致。《南方周末》2004年7月8日的报道说：宋某由于从未接触过这种致命的病毒，也没有得到任何提醒，甚至在被自己传染的母亲去世后，宋某也没有想到“非典”二字。

病毒到底怎么泄露的呢？科研人员不幸感染SARS，不外乎以下三个方面的原因：第一是实验室的硬件环境未达到要求；第二是实验室的管理未到位；第三是实验室的操作人员未遵守规范。

从工作角度看，宋某、杨某等并不能接触SARS病毒。参与调查此事的世界卫生组织驻华代表贝汉卫(HenkBekedam)贝汉卫，当时在接受《财经》杂志采访时说：未进行SARS研究的研究人员感染SARS，这意味着“本来应该清洁的地方被SARS病毒污染了”。

“任小莉（化名）从磷酸盐缓冲液中取出了装着SARS病毒的试剂盒，直接走出了生物安全三级实验室。今年春节过后，她经常这样来到隔壁的普通实验室，她需要使用那里的一台电镜设备。”据南方周末报道，事件发生后不久，由军事医学科学院、北京市疾病预防控制中心和CDC传染病预防控制所7位专家组成的调查小组最终拿出了确凿的证据：恰恰是任小莉的这个不规范的举动，造成了腹泻病毒实验室的污染。



2004年7月12日，新民周刊的报道说：经过两个多月调查，卫生部近日宣布，今春非典感染者的病毒来自中国疾病控制中心病毒病预防控制所实验室，一名实验室人员将P3实验室中的非典病毒毒株带到腹泻病毒实验室进行研究，此前，她对毒株所做的灭活处理没有得到验证，最终造成实验室人员感染。

调查结果中的实验室人员与前文说的任小莉是同一人。


任小莉，病毒所腹泻病毒实验室的博士生。在中国工程院院士洪涛和时任病毒所腹泻病毒实验室主任王健伟的指导下，任小莉和杨某、郭某等另外21名博士和硕士研究生，便投入了SARS的科研前线。

报道说，还有一年，任小莉就要毕业了。她在把装着SARS病毒的试剂盒拿到普通实验室的时候丝毫没有想到，手中危险的病毒还有残活的可能。腹泻病毒实验室所采用的灭活SARS病毒技术，并没有得到有效的验证。这种方法，没有列入卫生部推荐使用的SARS病毒灭活方案。

所幸的是，事件发生不久，北京市政府迅速反应，病毒所包括科研人员、研究生和家属在内共有260余人被集中或分散隔离。其中24人去了北京胸科医院，昌平区小汤山镇的一所度假村接受了145人，当时所里还留有28人接受集中医学观察。

值得一提的是，据《财经》了解，中国疾病预防控制中心从未公开过此事。

相关报道显示，卫生部的调查结论是：由于中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所腹泻病毒研究室安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致了实验室污染和工作人员的感染，是一起应该避免而未能避免的重大责任事故。

事故的后果是，一名疑似病人死亡，7人确诊为非典患者，另有几百人接受隔离观察。与新加坡和台湾的实验室感染事故相比，本次事故的后果更为严重，非典病毒被传染给第二代、第三代病人。

卫生部严厉处理了这起重大责任事故，共有5名责任人受到行政处分。其中包括时任中国疾控中心主任的李立明。

在2004年5月8日病毒所的整改动员会上，时任中国疾病控制中心主任的李立明曾经非常痛心地说，台湾、新加坡实验室感染均未造成二代病例，但这次我们的SARS事件不仅造成了传播，而且出现了第三代病例，这是我们的工作没做好，对不起政府和人民，在这个问题上我们是没有任何理由的。

整改动员会后不久的2004年7月12日，媒体披露了当时最近的调查报告，表明今年（2004年）2月，卫生部领导到中国疾病预防控制中心检查工作，发现了有关实验室的问题，并要求其提出整改方案并计划给予财力支持，但疾病控制中心没有认真落实。


当前，在全国上下共抗新冠肺炎疫情的关键时刻，科技部强调“病毒微生物实验室安全”问题，不仅对实验室管理提出了明确要求，也为生物安全敲响了震耳警钟。