拿捏癌症诊疗“适度”与“过度”并非易事

　　来源：科技日报

　　最近，接二连三出现公众人物患癌的消息引发了关注和讨论。甚至有媒体称，癌患群体有很多是因为过度治疗离世。对此，科技日报记者走访了肿瘤专家，专家表示，鉴于目前披露的信息，是否存在过度医疗行为并不好断定。

　　是否过度诊断业界存在争议

　　癌症发病率逐年上升，已成为人类首位致死病因。重庆市肿瘤医院肿瘤内科主任王东林对记者表示，现在中国人平均寿命已达七八十岁，而医疗检测技术的提高也使越来越多的癌症能尽早被发现。

　　“不过，目前对于过度检查和治疗没有绝对、统一的标准。”王东林表示，他认为一些不良机构、商家会利用人们的心理来误导健康体检者、患者和家属，接受一些不合理的、不科学的、不必要的、超出合理范畴的检查和治疗。

　　香港中文大学流行病学教授唐金陵说，以前列腺癌为例，美国一项研究显示，在诊断前列腺癌的常见年龄段（60―69岁）的男性中，显微镜下可见的微小的前列腺癌携带率为65%，但可引起死亡和麻烦的前列腺癌只有约4%。那么，90%以上的前列腺癌都是不需要知道的，因为它们在病人余生都不会引起症状或死亡。换言之，如果治疗了，就是过度诊疗。

　　“对于前列腺癌筛查是否是过度检查近年来在欧美确实存在争议。”重庆市肿瘤医院泌尿肿瘤科主任医师罗宏表示，不过从国内外临床上来说，更多的医生是支持该项检查的。

　　“目前我国的PSA（前列腺癌的特异性标准物）筛查不是过度而是远远不够。”罗宏说，就我国的情况而言，美国癌症2018年度报告前列腺癌5年生存率达100%，我国只有69.2%，差距巨大。2017年中国前列腺癌筛查专家已达成共识：对身体状况良好，且预期寿命至少10年的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查；对前列腺癌高危人群要尽早开展基于PSA检测的前列腺癌筛查。

　　临床医生诊治肿瘤有据可依

　　“在临床工作中如何准确地拿捏‘适度’与‘过度’，并非易事。”重庆市肿瘤医院乳腺肿瘤中心副主任徐发良举例：他曾多次遇见在其他医院手术治疗后转院来的乳腺癌患者，她们进行了手术治疗，但在手术后辅助化疗时，发现肝脏或肺或骨已经存在转移病灶。这样的病例，虽说可能是因为肿瘤快速发生转移所导致，但更可能是手术前未检查重点部位，导致没能及时发现肿瘤转移，从而延误治疗契机。他指出，乳腺癌最容易发生的转移部位是肺、骨、肝、脑等。

　　另一方面，他也见过一些检查或治疗过度的病例。有些病情较轻，或没有腋窝淋巴结转移，甚至缺乏化疗指征的患者，却接受了比较强的化疗方案。

　　“肿瘤是全身性的疾病，要在‘精准医疗’指导下进行全面评估和综合治疗，这本身就存在检查治疗‘过度’或‘不足’的可能。”徐发良说，为此，各国出台指导肿瘤的诊疗指南，比如美国NCCN指南、欧洲ESMO指南、中国抗癌协会指南、中国CSCO指南等等。各种《指南》逐渐成为临床医生在肿瘤诊治活动中的行动纲领、甚至是判断诊疗活动是否规范的标准。

　　徐发良说，各种权威《指南》在一定程度上解决肿瘤患者诊断、治疗的规范化和个性化问题。从理论上讲，医生可以严格依据《指南》完成日常诊疗工作，但在实际工作中，再权威的《指南》都不可能解决临床工作中的所有问题，无法详细地规定各种病情具体对应的诊疗策略，更无法适应每个患者千变万化的复杂病情。

　　对于一些可做可不做的检查、治疗或用药，如果患者坚持拒绝，医生一般会要求患者签署知情同意书就不再强烈推荐。但结果可能是：最终被证实“确实不需要做”的患者躲过了“过度”诊疗，但也有某些患者要承受诊疗“不足”的严重后果。

　　如何界定针对癌症的检查和治疗是合理还是过度？王东林表示，业界普遍认同和遵循的原则是科学性、有效性、规范性和合理性。选择检查和治疗方法应该符合科学原理。选择的诊疗项目应符合相关规范和指南。比如，大部分癌症手术后指南一般推荐做4―6个周期（疗程）的辅助化疗，如果超过6个周期，增加的疗效有限，但会给病人身体带来更多的伤害。